北檢解密寶林茶室6死中毒案！　9個Q&A破解恐怖的邦克列酸

台北地檢署今（1月20日）偵結寶林茶室信義遠百A13 店6死中毒案，依過失致死等罪起訴越南籍廚師胡清富、實際負責人黎仿軒、店長王順德、主廚周日豪、阮姓內場實習生共5人，由於本案為粄條食材保存不當引起的重大中毒死亡案，北檢會同法醫研究所及法醫師深入追蹤，破解全案為粿條在寶林茶室店內受邦克列酸污染所致。北檢歸納出9大Q&A，化解民眾疑慮並預防不幸事件再度發生。

Q1 本案食物中毒之原因食品為何？

A：本案中毒之原因食品為粿條。

寶林茶室 A13 店販售之餐點「馳名炒粿條」、「寶林滑蛋河」等，名稱雖然不同，惟原料均為大粄城食品有限公司名義販售之「粄條」。根據疫調資料，顯示共 33 名發生食物中毒症狀，且邦克列酸檢驗結果均呈陽性之被害人，共通點為均曾在案發期間，至寶林茶室A13 店內食用以粿條製作之餐點，足以認定本案引起食物中毒之原因食品即為寶林茶室 A13 店用以備製餐點之粿條。

Q2 寶林茶室 A13 店所使用粿條之來源為何？運送情形為何？

A：寶林茶室 A13 店使用之粿條，係由「大粄城食品有限公司」委由「益弘食品有限公司」製造，以「大粄城食品有限公司」名義販售，經下游盤商「天璽麵店」供應予寶林茶室 A13 店。

進出貨流程為大粄城食品有限公司於上午 4 時許，將未拆封粿條以常溫運送至天璽麵店，天璽麵店暫時冷藏保存，再於當日 9 時許，以常溫分別送至寶林茶室 A13 店與饒河店。天璽麵店運送粿條至寶林茶室 A13 店與饒河店之車程約 30 至 50 分鐘內完成交貨。

Q3 寶林茶室 A13 店所使用粿條，是在何處受邦克列酸毒素污染？

A：經全面清查粿條之上下游供應鏈，包括製造商「益弘食品有限公司」、下游盤商「天璽麵店」、 「大粄城食品有限公司」 之其他 7 間下游廠商，及使用相同粿條之寶林茶室饒河店、饒河店廚師住處等，採檢相關食材檢體、環境檢體，均未檢出唐菖蒲柏克氏菌椰毒病原型或邦克列酸，僅在寶林茶室 A13 店代班廚師胡清富手部及糞便檢出邦克列酸陽性反應，足以認定本案粿條是在寶林茶室A13 店內受邦克列酸污染。

Q4 粿條是否可能在常溫運送途中遭受污染？

A：寶林茶室 A13 店進貨之粿條，外包裝標示保存方式為「常溫保存（開封後請立即冷藏保存）」，在未拆封情況下可以常溫保存。而寶林茶室饒河店所使用粿條來源及運送方式均與寶林茶室 A13店相同，惟饒河店使用之粿條經採檢送驗結果，未檢出邦克列酸 ，且唐菖蒲柏克氏菌椰毒病原型呈陰性，加上寶林茶室饒河店無中毒個案通報。因此，足以排除粿條在運送過程中遭受污染之可能。

Q5 邦克列酸毒素是如何在寶林茶室 A13 店產生？

A：寶林茶室 A13 店進貨之粿條，外包裝標示保存方式為「常溫保存（開封後請立即冷藏保存）」 （參附件 2：粿條包裝照片） 。但是被告等人為圖一時方便，會提前一日或數日，將未拆封之小包裝粿條剪開拆封後裝入大塑膠袋內備用；又依照被告阮○○英供述，寶林茶室 A13 店內之粿條自 113 年 3 月間某日起即未冰存， 對照檢警查扣監視錄影影片，亦顯示被告等人至少自 113 年 3 月 16日 20 時 30 分起，即未依照標示方式冷藏保存粿條，而是將已拆封之散裝粿條裝在大塑膠袋內，常溫放置在廚房桌面下方層架之置物籃（位置緊鄰地面及水溝，參附件 3：粿條放置位置）。

加以臺北市信義區於 113 年 3 月 14 日至同年月 17 日間，氣溫漸升（13 日平均氣溫 17.7 度 C、14 日 20 度 C、15 日 19.3 度 C、16 日 20.9 度 C、17 日 21.4 度 C），又於 113 年 3 月 18 日降溫（18 日平均氣溫 16.8 度 C、19 日 15.3 度 C） ，而遠東百貨信義A13 於每日營業時間結束後即關閉空調系統導致室溫升高；且被告周日豪、阮女、胡清富於每日晚間下班前，均會以水柱沖洗廚房地面，污水由粿條置物籃旁之水溝排放而出，是寶林茶室A13 店廚房環境因而悶熱潮濕，符合唐菖蒲柏克氏菌椰毒病原型菌株生長並產生邦克列酸毒素之有利環境 ，使唐菖蒲柏克氏菌椰毒病原型菌株生長並產生邦克列酸毒素。

Q6 寶林茶室 A13 店所使用之粿條於何時開始受邦克列酸毒素污染？

A：被告周○豪、阮○○英、胡○富於 113 年 3 月 17 日至同年月 19日中午，都是使用「同一包」已拆封且持續置於常溫未冰存之粿條製備餐點。根據寶林茶室 A13 店銷售紀錄， 113 年 3 月 17 日、18 日、19 日分別銷售 5 份、1 份、7 份以粿條製作之餐點；再比對中毒通報個案之用餐時間，共 5 名被害人於 113 年 3 月 19 日中午至寶林茶室 A13 店用餐（其中有 2 名被害人中毒死亡），在此之前尚無中毒個案通報，可以認定寶林茶室 A13 店使用之粿條，最晚於 113 年 3 月 19 日 11 時 40 分許，已經受邦克列酸毒素污染。

Q7 寶林茶室 A13 店在案發期間所使用不同批次之粿條，如何受到邦克列酸毒素相互污染？

A：寶林茶室 A13 店使用之粿條因為被告周日豪、阮女、胡清富於 113 年 3 月 16 日至 18 日間保存不當而產生邦克列酸毒素，19日中午 ， 被告胡○富又將受毒素污染之少量 A 粿條倒入 B1 粿條 ，致 B1 粿條和紅色透明塑膠袋 Y 同受污染；再重複使用坊間常見的一斤塑膠袋（下稱一斤袋）當作手套， 先後抓取 A 粿條、B1 粿條製作餐點；甚至預先拆封 B2 粿條，裝入原本盛裝 A 粿條之透明塑膠袋 X 內，並使用同一個一斤袋手套將 B2 粿條抓均勻後備用，其行為均導致毒素經由相同之一斤袋、透明塑膠袋 X、紅色透明塑膠袋 Y 及 A 粿條、B1 粿條、B2 粿條相互污染。

除此之外，被告胡○富亦未落實食材先進先出原則，先於 113 年3 月 20 日上午，將已受毒素污染之 B1 粿條與 B2 粿條，全數混裝放入透明塑膠袋 X（即甲混裝粿條）；又於 113 年 3 月 22 日上午，將已受毒素污染之甲混裝粿條與 B3 粿條全數混裝放入紅色透明塑膠袋 Y（即乙混裝粿條） ；再於 113 年 3 月 23 日上午將受毒素污染之乙混裝粿條與 C 粿條全數混裝（即丙混裝粿條） ，顯見被告胡○富有混裝不同批次進貨拆封之粿條、 重複使用已受毒素污染塑膠袋等不當備料習慣 ，導致粿條受毒素污染範圍持續擴大。

Q8 本案被害人用餐、中毒情形為何？

A：本案共有 33 名被害人，於 113 年 3 月 19 日至同年月 24 日間，至寶林茶室 A13 店內用餐，食用受邦克列酸毒素污染之粿條所製作餐點後，陸續發生腹痛、腹瀉、嘔吐、噁心、全身倦怠等食物中毒症狀而受有傷害，經就醫後採集血液、尿液或糞便等檢體，檢測結果均為邦克列酸陽性；其中有 6 名被害人不幸死亡，經檢察官相驗後解剖結果，死因均為邦克列酸中毒。

Q9 為何在寶林茶室 A13 店查扣之粿條均未檢出唐菖蒲柏克氏菌椰毒病原型菌株或邦克列酸毒素？

A：根據檢警查扣的監視錄影影片 （113 年 3 月 16 日 20 時 30 分起至27 日 17 時止） ，寶林茶室 A13 店於 113 年 3 月 24 日 18 時 30 分許、25 日 10 時 14 分許、26 日 10 時 21 分許，均進行清潔消毒，又被告胡清富約於 113 年 3 月 24 日 20 時 2 分許將丙混裝粿條丟棄至垃圾桶，續由被告王○德於同日 20 時 26 分許將裝有丙混裝粿條之垃圾袋拿至遠東百貨 A13 店地下 5 樓丟棄，因此在寶林茶室 A13 店內之食材、環境檢體，均未能檢出唐菖蒲柏克氏菌椰毒病原型菌株或邦克列酸毒素。惟根據全面清查粿條供應鏈大量採檢結論，僅在寶林茶室 A13 店廚師胡○富手部、糞便檢出邦克列酸陽性反應，仍足以證明粿條是在寶林茶室 A13 店受到邦克列酸毒素污染。